FORMULARIO DE REPORTE DE EVENTO ADVERSO

Datos del Paciente

Nombre:
Edad:
Sexo:
SeleccioneMasculinoFemeninoOtro
País de Residencia:
Ciudad de Residencia:
Fecha y Lugar de nacimiento:
Estatura (cm):
Peso (kg):
Teléfono de contacto:
Correo Electrónico:

Datos del Reportante

Reportar en calidad de:
PacienteFamiliarOtro

¿Los datos del reportante corresponden a los datos anteriormente registrados?
SíNo

Descripción del evento:
Fecha del evento:

Información del Producto

Nombre del Producto:
Número de Lote:
Fecha de Vencimiento:
Concentración / Descripción:
Vía de Administración:
Fecha de inicio del tratamiento:
Fecha de finalización (si aplica):
Tratamiento recibido (otros medicamentos consumidos):

Autorización de Datos

¿Autoriza ser contactado para ampliar información?
SíNo

¿Acepta las políticas de tratamiento de datos?
SeleccioneSíNo

Enviar Reporte